pancreatitis | pancreasoperatie

Aandoeningen Pancreas

Er zijn verschillende aandoeningen van de pancreas (=alvleesklier), waaronder acute pancreatitis, chronische pancreatitis en pancreaskanker. Het eerste onderzoek van de pancreas is een lichamelijk onderzoek, wat moeilijk is omdat de alvleesklier achteraan de buik nabij de wervelkolom gelegen is. Een bloedonderzoek is vaak nuttig om te bepalen of de pancreas bij een specifiek symptoom betrokken is, maar kan misleidend zijn. De beste radiografische tests om de structuur van de alvleesklier te evalueren, zijn een CT (computertomografie) -scan, endoscopische echografie (endo-echo) en MRI (magnetische resonantiebeeldvorming). Tests om de pancreaskanalen te evalueren omvatten ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) en MRCP (magnetische resonantie cholangiopancreatografie). Er zijn ook gevallen waarin chirurgisch onderzoek de enige manier is om de diagnose van pancreasziekte te bevestigen.

Hieronder geven we kort een duiding bij acute en chronische pancreatitis, alsook een iets uitgebreidere uitleg omtrent tumoren van de pancreas en meer specifiek pancreaskanker.

1. Pancreastumoren

1.1 Pancreaskanker (adenocarcinoom)

Pancreaskanker behoort tot de top 5 als oorzaak van sterfgevallen door kanker in ons land. Met bijna 1 600 overlijdens per jaar, is pancreaskanker in ons land één van de meest dodelijke kankers. Nog meer beangstigend zijn de schattingen die pancreaskanker tegen het jaar 2030 bij de top 2 van deze lijst plaatsen, vooral in de westerse wereld. Een van de grootste problemen bij pancreaskanker is dat de aandoening vaak lange tijd onopgemerkt blijft omdat tekenen en symptomen zich zelden voordoen tot in een vergevorderd stadium. Daarbij is de tumor vaak niet meer te opereren omdat enerzijds de tumor lokaal niet meer weg te nemen is door ingroei in belangrijke bloedvaten of anderzijds door uitzaaiingen die bij moment van diagnose reeds aanwezig zijn. De financiering voor onderzoek naar pancreaskanker is wereldwijd verviervoudigd de laatste 20 jaar.

Pancreaskanker komt meer voor bij mannen en onder andere roken, overvloedig alcoholgebruik en suikerziekte worden geassocieerd met een hoger risico voor deze ziekte.

Pancreaskoptumor: wanneer de pancreastumor in volume toeneemt, kan deze de distale galweg dichtdrukken en aanleiding geven tot geelzucht. Anderzijds kan de tumor ook de uitgang van de maag of twaalfvingerige darm dichtdrukken of doorgroeien in deze structuren. Hierdoor gaat de patiënt klagen van braken en misselijkheid.

Zoals reeds vermeld zijn er vaak pas symptomen in een laat stadium. Symptomen kunnen zijn:

Pijn in de bovenbuik die zich kan uitstrekken tot de midden- of bovenrug
Abnormaal en snel gewichtsverlies
Geelzucht - geelverkleuring van de huid en het oogwit, donkere urine en bleke stoelgang.
Ernstige jeuk kan optreden als gevolg van een opeenhoping van galzuren.
Misselijkheid en braken kunnen optreden in latere stadia als de tumor voldoende groot is geworden om een deel van het spijsverteringskanaal (meestal de twaalfvingerige darm) te blokkeren.

De diagnostiek of de onderzoeken die gebeuren bij patiënten met vermoeden van deze aandoening bestaat uit een bloedonderzoek en beeldvorming door echografie en bepaalde scans. Tumoren geven bepaalde stoffen of 'markers' vrij in het bloed van een patiënt. CA19-9 is zo een marker. Het is een type eiwit in het bloed dat vaak wordt geassocieerd met pancreaskanker (dit eiwit kan echter ook aanwezig zijn door andere (goedaardige) oorzaken). Carcinogeen antigeen (CEA) is een andere marker in het bloed (anders dan CA19-9) dat vaak wordt geassocieerd met pancreaskanker, maar ook met dikdarmkanker. De beeldvormingstests kunnen de locatie van een tumor zien en eventueel ook aantonen of de tumor uitgezaaid is. Computertomografie (CT-scan) en Magnetische Resonantie scans (MRI) worden dan ook vaak verricht om de ziekte vast te stellen en de uitgebreidheid ervan. Hoewel er meerdere diagnostische benaderingen zijn om pancreaskanker op te sporen, is de meest nauwkeurige manier het nemen van een weefselmonster (biopsie), dat onder een microscoop kan worden geëvalueerd. Vaak opteert men echter om de tumor niet aan te prikken wanneer deze sowieso is weg te nemen. Dan krijgt men pas zekerheid over de aard van de tumor eenmaal deze verwijderd is.

Behandelingsopties voor pancreaskanker zijn afhankelijk van het type en het stadium van kanker (de uitgebreidheid van de tumor zelf en zijn relatie tot bepaalde bloedvaten en feit of er uitzaaiingen aanwezig zijn).

Wanneer de tumor niet weg te nemen is spreekt men over een palliatieve behandeling:

* Soms zijn palliatieve interventies nodig om de klachten van de patiënt te verlichten. Palliatieve behandelingsopties omvatten stenting van de verstopte galweg (om geelzucht te verlichten). Dit gebeurt meestal via ERCP. Een chirurgische bypass van de gal en/of maag is soms ook nodig.

* Chemotherapie is vaak de standaardbehandeling bij niet operabele pancreastumoren. Het is aangetoond dat chemotherapie de overlevingskans vergroot, vooral over langere perioden.

Momenteel nemen wij met ons centrum deel aan de Pelican-trial. In deze vergelijkende studie vergelijkt men patiënten die enkel chemotherapie krijgen met patiënten die chemo krijgen plus een behandeling van de tumor waarbij deze 'verbrand' wordt met radiofrequentieablatie. Bedoeling is te kijken of de bijkomende RFA procedure een overlevingsvoordeel biedt voor patiënten met een lokaal geavanceerde tumor (niet operabel).

De Pelican trial (Pancreatic Locally advanced Irresectable Cancer AblatioN) voor patiënten met lokaal inoperabel pancreascarcinoma zonder uitzaaiingen. We nemen met ons centrum deel aan deze studie die gecoördineerd wordt vanuit Nederland: www.pelicantrial.nl.

Curatieve behandelingsopties omvatten gedeeltelijke of volledige verwijdering van de pancreas. De postoperatieve morbiditeit of kans op complicaties bij pancreaschirurgie is hoog (30% - 40%) en patiënten hebben over het algemeen intensieve zorg nodig gedurende ten minste 24 uur na de operatie. Overlevingspercentages zijn ook afhankelijk van het stadium en het type pancreaskanker.

*Gelokaliseerde pancreastumor:

Als een tumor van de pancreas gelokaliseerd is en de bloedvaten niet worden aangetast door de tumor, wordt vaak een operatie aanbevolen om de tumor te verwijderen. In veel gevallen zal de arts na de operatie aanvullende therapie aanbevelen om te voorkomen dat de kanker terug groeit, zoals chemotherapie, bestralingstherapie of beide.

Er zijn verschillende soorten operaties die worden gebruikt om een gelokaliseerde pancreastumor te verwijderen (zie onderdeel 'ingrepen van de pancreas'). Naarmate de technologie vordert, zijn de opties voor chirurgische ingrepen geavanceerd, maar het type operatie dat wordt aanbevolen, hangt af van de locatie en het type tumor.

• Een Whipple procedure wordt uitgevoerd om tumoren in de pancreaskop te verwijderen.

• Een distale pancreatectomie wordt vaak toegepast om tumoren in het lichaam en de staart van de alvleesklier te verwijderen.

• Een totale pancreatectomie is het verwijderen van de volledige pancreas

• Een centrale pancreatectomie is het verwijderen van het middelste gedeelte van de alvleesklier

*Lokaal geavanceerde tumor:

Als een tumor de bloedvaten aantast, wordt een operatie meestal niet aanbevolen vanwege mogelijke complicaties. Voor veel lokaal gevorderde tumoren zullen artsen chemotherapie en bestraling aanbevelen om te proberen de tumor te verkleinen en verspreiding te voorkomen. Als de lokaal geavanceerde tumor voldoende krimpt en er geen bloedvaten meer bij betrokken zijn, kan een operatie worden aanbevolen.

1.2 Neuroendocriene tumoren

Neuroendocriene tumoren van de pancreas zijn zeldzaam. Vaak zijn ze traaggroeiend en evolueren ze minder snel en agressief in vergelijking met pancreaskanker (adenocarcinoom van de pancreas).

Over het algemeen wordt aanbevolen dat neuroendocriene tumoren van de pancreas chirurgisch weggenomen worden wanneer ze symptomatisch zijn (=klachten geven), ze bepaalde hormonen produceren, ze ≥ 2 cm zijn en ze agressieve kenmerken vertonen op beeldvorming. Het is echter controversieel of chirurgie moet worden aanbevolen voor neuroendocriene tumoren van de pancreas ≤2 cm. Sommige chirurgen raden chirurgie vooraf aan, terwijl andere richtlijnen actieve opvolging aanraden door middel van echografie en scans voor asymptotische kleine tumoren. De meeste kleine neuroendocriene tumoren van de pancreas hebben vermoedelijk een goedaardig karakter en laag risico op maligniteit. Slechts 6% van de toevallig gevonden neuroendocriene tumoren van de pancreas (< 2 cm) wordt bevestigd als kwaadaardig wanneer ze worden weggenomen. Vandaar dat kleine neuroendocriene tumoren van de pancreas (<2 cm) die niet lijken te groeien, kunnen opgevolgd worden zonder ingreep. Samengevat wordt, op basis van recente literatuur, voor niet functionele neuroendocriene pancreastumoren kleiner dan 1 cm quasi altijd een conservatief beleid aangenomen waar opvolging volstaat. Voor tumoren van 1 cm tot 2 cm diameter wordt vaak rekening gehouden met de fitheid en leeftijd van de patiënt en dient alles goed besproken te worden met patiënt of men verder opvolgt of gaat voor een operatie. Verder is het ook zo dat via een echografie soms een punctie kan worden verricht van het letsel. Indien daaruit blijkt dat het letsel slecht gedifferentieerd is kan dit ook bepalend zijn om eventueel toch een wegname te adviseren. Voor tumoren groter dan 2 cm is er weinig discussie, deze worden best chirurgisch weggenomen. Voor meer info verwijzen we u ook graag door naar de website:

http://www.net-men-kanker.be/

2. Pancreatitis

2.1 Acute pancreatitis

Acute pancreatitis is een snel opkomende ontsteking van de pancreas die gewoonlijk gepaard gaat met hevige pijn in de bovenbuik. De pijn kan ernstig zijn en meerdere dagen aanhouden. Andere symptomen van acute pancreatitis zijn misselijkheid, braken, diarree, opgeblazen gevoel en koorts. In de Westerse wereld zijn galstenen de meest voorkomende oorzaak van acute pancreatitis. De galsteentjes komen vanuit de galblaas via het galkanaal afgezakt en zorgen ervoor dat het pancreaskanaal verstopt geraakt. Daardoor begint de pancreas zichzelf als het ware te verteren gezien de verteringssappen niet meer kunnen aflopen naar de twaalfvingerige darm. Andere oorzaken van acute pancreatitis zijn onder meer chronisch alcoholgebruik, erfelijke aandoeningen, trauma, medicijnen, infecties of andere onbekende oorzaken. De behandeling is meestal ondersteunend. De meeste patiënten met acute pancreatitis herstellen volledig, maar soms kan dergelijk acute ontsteking enorm agressief verlopen en fataal zijn. Een ernstige vorm van acute pancreatitis is de zogenaamde 'necrotiserende pancreatitis'. Hierbij is een deel van het pancreasweefsel niet langer levensvatbaar omdat het afgestorven is. Na verloop van tijd zal het lichaam dit dode weefsel resorberen. In sommige gevallen kan dit dode weefsel een infectiebron worden. In geval van infectie is medische behandeling met antibiotica vereist, samen met de overweging van drainage. De drainage kan eventueel gebeuren via de maag, via het aanprikken door de radioloog, maar in ernstige gevallen dient een ingreep te gebeuren waarbij de chirurg het afgestorven geïnfecteerde weefsel dient te verwijderen. In sommige gevallen zijn meerdere sessies nodig. Patiënten met een ernstige necrotiserende pancreatitis verblijven altijd op intensieve zorgen gezien verschillende organen kunnen falen door deze levensbedreigende aandoening. Bij zeer ernstige gevallen worden patiënten beademd en dient soms nierdialyse te worden toegepast.

Acute pancreatitis veroorzaakt door een afgezakt galsteentje die de uitgang van het pancreaskanaal verstopt (biliaire pancreatitis). Het steentje wordt verwijderd via een maagonderzoek (ERCP). Het steentje kan ook verwijderd worden langs bovenuit tijdens een galblaasoperatie (ingevoegde figuur).

2.1. Chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis is een ontsteking van de pancreas die aanhoudt en niet geneest - het wordt na verloop van tijd erger en leidt tot permanente schade. Chronische pancreatitis schaadt uiteindelijk het vermogen van een patiënt om voedsel te verteren en pancreashormonen te maken. Chronische pancreatitis ontwikkelt zich vaak bij patiënten tussen de 30 en 40 jaar en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

In onze landen wordt chronische pancreatitis vaak veroorzaakt door alcoholmisbruik. Daarnaast kan het ook veroorzaakt zijn door auto-immune pancreatitis of door een vernauwing ter hoogte van het pancreaskanaal.

De meeste mensen met chronische pancreatitis ervaren dagelijks pijn in de bovenbuik terwijl een minderheid zegt helemaal geen pijn hebben. De pijn kan zich naar de rug verspreiden, erger worden door eten of drinken. Andere symptomen zijn misselijkheid, braken, gewichtsverlies, diarree, vette ontlasting of bleke ontlasting. Personen met chronische pancreatitis verliezen vaak gewicht, zelfs als hun eetlust en eetgewoonten normaal zijn. Het gewichtsverlies treedt op omdat het lichaam onvoldoende enzymen van de alvleesklier afscheidt om voedsel te verteren, waardoor voedingsstoffen niet normaal worden opgenomen, wat leidt tot ondervoeding. Patiënten met chronische pancreatitis hebben heel vaak een verminderde kwaliteit van leven als gevolg van pijn en worden regelmatig opgenomen in het ziekenhuis voor de behandeling van hun symptomen. Deze mensen gebruiken vaak dagelijks hoge dosissen pijnstillers om de dag door te kunnen komen. Er is een beperkte rol weggelegd in de behandeling van chronische pancreatitis voor ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) waarbij een flexibele endoscoop in de darm wordt geplaatst en een katheter wordt gebruikt om eventueel een stent in het pancreaskanaal aan te brengen en zo de overdruk weg te nemen in het pancreaskanaal.

Wanneer medische therapie geen verlichting biedt aan patiënten met chronische pancreatitis, kan chirurgische therapie een optie zijn. Een laterale pancreaticojejunostomie (gemodificeerde Puestow-procedure) kan tot bij 80% van de patiënten pijnverlichting veroorzaken. Bij deze ingreep wordt het pancreaskanaal opengesneden en wordt de pancreaskop uitgehold. Op het opengelegde kanaal en de uitgeholde pancreaskop wordt dan een darmlis vastgenaaid. Zo kan de pancreas beter draineren.

Foto van een ingreep voor pancreatitis bij een patiënt met chronische pijn. Een laterale pancreaticojejunostomie werd aangelegd (verbinding tussen het opengelegde pancreaskanaal en pancreaskop en dundarmlis). Na de ingreep was patiënt pijnvrij en kon hij inname van zware pijnstillers volledig stoppen. Z'n gewicht nam het jaar na de ingreep toe van 53 kg naar 60 kg.

Een Whipple procedure of pancreaticoduodenectomie is een andere chirurgische procedure die ontstekingen en massa's op de kop van de pancreas kan verwijderen. Deze procedure kan zorgen voor pijnverlichting en terugkeer naar dagelijkse activiteit. Wanneer de pijn door ontsteking veroorzaakt wordt door een chronische ontsteking van het lichaam of van de staart van de pancreas, zal geopteerd worden voor een wegname van het pancreaslichaam en/of de staart.

Ga voor meer informatie naar het onderdeel 'ingrepen van de pancreas'.